「インシデントを認め、報告する」歴史の中で、1974年のダレス国際空港での事故を機に、1975年から「航空安全報告システム」がスタートしたという話を紹介しました。 そのスタートは難しかったようです。 「医療におけるヒューマンエラー なぜ間違える どう…