列車運行に対する感情から昨日まで、8日間連続で書いた内容が、失敗とかリスクマネージメントに関することでした。
2012年に始めたこのブログは、私自身の失敗を掘り下げて考えていくスタイルになりつつあります。
言いかえると、自分の思い込みやこだわりが招いた失敗学とでもいうのでしょうか。
「これが正しい、これが善いはず」という強い思い込みが、一歩間違えれば人の生命にまで影響する失敗を冒してしまうことにさえ、現実感を感じられなくなることに。
ほとんどのお産は正常に終わるから助産師だけで大丈夫とか、人類は哺乳類だから母乳だけで育つはずとか。
ただ、それは私個人の資質の問題だけでなく、その時代に鵺（ぬえ）のように広がる風潮に強く影響を受けていたことも理由のひとつです。
歴史に「もし」はないけれど、1990年代に日本の医療現場に広がり始めた医療安全対策があと10年早く、私が臨床に出る前に知ることができていたら、こんなに寄り道をしなくても済んだかもしれない。
今、思い返すと、リスクマネージメントの発想は、サウロの回心のように私を変えるものでした。もちろん、すぐに受け入れられたわけではなく、年月をかけながらでしたが。
ということで、失敗とかリスクマネージメントに関した内容の記事はこちらへまとめていこうと思いつきました。
あまりに多いので、ぼちぼちと追加しながらまとめていこうと思います。
医療安全対策について思うことあれこれ
助産師ニュースレター 4 ＜全国助産師協議会とは＞
助産師の歴史 1 ＜記録に残しておきます＞
医療介入とは 79 ＜「助産師業務要覧」と超音波診断機器＞
新生児のあれこれ 14 ＜新生児破傷風＞
裸の王様と集団思考
裸の王様になるきっかけ
産科診療所から 11 ＜有床診療所の看護管理が確立されていない＞
思い込みと妄想 3 ＜妄想は専門用語の形で入ってくる＞
助産師の世界と妄想 11 ＜新生児訪問のリスクマネージメント＞
新生児のあれこれ 46 ＜赤ちゃんの寝かせ方＞
ケアとは何か 5 ＜「家族の失敗」とは＞
助産師の世界と妄想 12 ＜妄想の世界にはリスクマネージメントという言葉は生まれない＞
小さな思い込み
カンガルーケアを考える 12 ＜責任ってなんだろう？カンガルーケア裁判について考える＞
目から鱗 6 ＜失敗学＞
水のあれこれ 1 ＜水との闘い＞
行間を読む 41 ＜「子どもの死を無駄にしない最低限の礼儀」＞
記憶についてのあれこれ 56 ＜赤ちゃんが突然亡くなること＞
助産師の世界と妄想 15 ＜わからないことはわからないとする態度＞
行間を読む 44 ＜聖書は失敗学＞
世界はひろいな 27 ＜500年に一度の地震に耐えられるお墓＞
記憶についてのあれこれ 64 ＜リスク＞
水のあれこれ 11 ＜水槽の中で生きる＞
エスカレーターとリスクマネージメント
行間を読む 46 ＜祈りと希望＞
行間を読む 47 ＜過ちに過ちを重ねる＞
記憶についてのあれこれ 75 ＜樹脂と輸液＞
気持ちの問題 6 ＜マナーやルールは「社会の気持ち」＞
帝王切開について考える 13 ＜シュールな「帝王切開時の早期皮膚接触」？＞
乳児用ミルクのあれこれ 35 ＜歴史は繰り返すーミルク受難＞
新生児のあれこれ 48 ＜添い寝授乳のリスクマネージメント＞
水のあれこれ 28 ＜「おまえの村に水はあるか？」＞
赤ちゃんに優しいとは 3 ＜赤ちゃんや子どもの事故の情報を共有するために＞
圧死予防のリスクマネージメント
行間を読む 52 ＜社会問題と正論＞
母乳育児という言葉を問い直す 17 ＜1975年の３つのスローガン＞
数字のあれこれ 6 ＜濃度と流量＞
母乳育児という言葉を問い直す 22 ＜母乳育児というイデオロギーにリスクマネージメントという言葉は通用しないのかもしれない＞
現場の狂気
母子同室という言葉を問い直す 3 ＜いつ頃からどのように広がったのか＞
気持ちの問題 22 ＜「孤独死」とは＞
カンガルーケアを考える 13 ＜鵺（ぬえ）のような雰囲気にあらがう難しさ＞
カンガルーケアを考える 14 ＜誰がそれを望んでいるのだろう？＞
カンガルーケアを考える 15 ＜こんさんのコメントをまとめていきます＞
カンガルーケアを考える 17 ＜効果とリスクの矛盾した話＞
事実とは何か 20 ＜火災の原因＞
事実とは何か 23 ＜機械化して人は減らせるのか？＞
行間を読む 63 ＜「船舶衛生ガイド」＞
散歩をする 15 ＜岩渕水門＞
正しさよりも正確性を 5 ＜底が浅い知識と思考では真の反省はできない＞
行間を読む 64 ＜「日本の妊産婦を救うために2015」＞
産科診療所から 17 ＜産科麻酔の実態の把握のための一歩＞
散歩をする 27 ＜汐入公園＞
記憶についてのあれこれ 117 ＜「短期・中期・長期の３つの視点で考えなさい」＞
水のあれこれ 64 ＜水辺を守る＞
運動のあれこれ 1
事実とは何か 39 ＜産科診療所の無痛分娩＞
運動のあれこれ 7 ＜この世に楽園はない＞
助産師の世界と妄想 27 ＜こうして研修会で広がっていく＞
記憶についてのあれこれ 123 ＜木彫りの熊＞
事実とは何か 47 ＜重大インシデント＞
行間を読む 68 ＜ヒューマンエラー＞
行間を読む 69 ＜「インシデントを認め、報告する」歴史＞
行間を読む 70 ＜三毛別羆事件とヒューマンエラー＞
数字のあれこれ 29 ＜二度あることは三度ある＞
記録のあれこれ 11 ＜失敗を記録する＞
観察する 44 ＜鳥インフルエンザのリスクマネージメント＞
１０年ひとむかし 30 ＜雪に対するリスクマネージメント>
記憶についてのあれこれ 124 ＜雪で立ち往生した時の母の運転＞
事実とは何か 49 ＜自分の中の災害史を正確な年表にする＞
事実とは何か 50 ＜災害の全体像、総論が明文化され始めた＞
水のあれこれ 78 ＜「溶ければ水になるもの」＞
散歩をする 60 ＜妙正寺川＞
正しさより正確性を 10 ＜正しさを書くのは簡単だけれど＞
運動のあれこれ 20 ＜森林の万能論＞
１０年ひとむかし 41 ＜10年前の携帯電話とリスクマネージメント＞
水のあれこれ 102 高層ビルのプールから「水がひっくり返る」
事実とは何か 65 ワンマン運転が負担になっているのではないか
つじつまのあれこれ 17 「車いす拒否で40分待ち」のニュース
記録のあれこれ 41 ビデオ判定システム
専門性とは 8 崖っぷちに立つ
事実とは何か 66 「非常時」の情報が錯綜する
水のあれこれ 128 感染症とプール、そして「水難学」
記録のあれこれ 62 「新型コロナウイルス渦中の水泳プール営業状況」
記録のあれこれ 63 「新型コロナ感染拡大スピード抑制下 水泳プール開館/休館の差と課題」
行間を読む 89 芸備線の脱線事故のニュース
観察する 67 感染症対策のための観察を生かす
行間を読む 92 信楽高原鐵道列車衝突事故
記録のあれこれ 77 バスと列車の水没、橋梁流出
１０年ひとむかし 69 災害時の対応の変化
行間を読む 93 「二度と起こしてはならない」
つじつまのあれこれ 24 なぜ「エコ」に胡散臭さを感じてしまうのか
仕事とは何か 12 事故なく完成して当たり前と思われる
つじつまのあれこれ 27 非常時には最初の基本的な知識が肝心
つじつまのあれこれ 28 基本に忠実に、かつ教条的にならない
目から鱗 16 「水難救助とは上陸させること」
鶏が先か卵が先か 4 「失敗を認める」ことが先か、「失敗を赦す」ことが先か
発達する 34 温故知新
記録のあれこれ 90 自分の失敗を認め、掘り下げる
記録のあれこれ 93 「米原潜ワドル元艦長の公開書簡」
事実とは何か 79 「二度と同じことが起きないように」するための報道とは
シュールな光景 20 何を危険と感じるのか
客観的のあれこれ 8 危険と大丈夫の差
散歩をする 281 散歩とリスク比較
１０年ひとむかし 79 矢作川と堆砂
接遇のあれこれ 7 やんわりと注意する
散歩をする 289 大高トンネルを訪ねる
水の神様を訪ねる 32 愛知用水神社と不老会
数字のあれこれ 71 一分の誤差がない
つじつまのあれこれ 32 感染拡大とバーベキューの落とし穴
正しさより正確性を 26 インシデント報告のシステムと違うのではないか
思い込みと妄想 46 「見ると幸せになる」
水のあれこれ 189 線状降水帯
記録のあれこれ 102 「避難勧告」から「避難指示」へ
記録のあれこれ 103 地図から名前が消えた
行間を読む 124 生本伝三郎の計画とムルデルの科学的な調査
水のあれこれ 123. 炭酸水
気持ちの問題 66 しょぼさの理由
水の神様を訪ねる 43 不忍池と辯天堂
鵺（ぬえ）のような 8 「大和魂」
記録のあれこれ 107 石田堤史跡公園
水のあれこれ 206 大雪とは何か
数字のあれこれ 76 安全のための15秒
気持ちの問題 68 お出かけの際の心構え
行間を読む 137 溶ければ水になるものを解かす
記録のあれこれ 117 殉難殉職供養塔
行間をよむ 141 遺骨収集と慰霊
運動のあれこれ 43 紛争地と赤十字
存在する 26 迷うとか戸惑うとか
客観的のあれこれ 9 「迷惑」からリスク回避の注意へ
運動のあれこれ 44 日本水難救済会
記録のあれこれ 120 明治用水頭首工漏水のニュース
実験のようなもの 10 電動キックボードの「実証実験」の結果とは
鵺（ぬえ）のような 11 「実証実験」という感覚の広がり
事実とは何か 90 「台風情報がほとんどの住民に伝わらなかった」
実験のようなもの 11 うまい話はない
行間を読む 155 「家内安全 健康増進」
事実とは何か 91 闇が見える瞬間がある
水のあれこれ 250 水底から引き上げる
鵺（ぬえ）のような 12 脛に傷を持つもの同士
鵺（ぬえ）のような 13 目が泳ぐ
シュールな光景 27 検査をしながら「会食」
記録のあれこれ 124 東北から北陸にかけての「経験したことがない大雨」
鵺（ぬえ）のような 14 なぜ抗議の意思を表さなくなるのか
水のあれこれ 259 「氾濫から遊水へ」
行間を読む 159 「土木用語にしては文学的な表現」
事実とは何か 92 文学的表現だけでは足りないが、それが必要なこともある
記録のあれこれ 126 「りんご台風」
運動のあれこれ 45 米沢の治水の歴史
事実とは何か 93 批判や謝罪ではなく、再発防止の視点へ
記録のあれこれ 128 福島潟と新潟県立環境と人間のふれあい館
水のあれこれ 262 鳥屋野潟（とやのがた）
鵺（ぬえ）のような 16 しがらみ
シュールな世界 28 現実の世界と虚構の世界がねじれる
鵺（ぬえ）のような 18 「黒を白に、白を黒に」
記録のあれこれ 129 「大規模漏水から8週間」
つじつまのあれこれ 35 半世紀ひとむかし
存在する 28 存在を証明するシステムに無力感
事実とは何か 95 「唐突」だったかそうでなはいのか？
散歩をする 374 土砂降りの中の「孤独な散歩」
水のあれこれ 265 「土砂降り」ではなかった
行間を読む 167 茶屋地区の引堤（ひきてい）
行間を読む 168 轡塘（くつわども）」
落ち着いた街 25 政治家の満足のために存在しているのではない
行間を読む 169 「球磨川水系緊急治水対策プロジェクト」
運動のあれこれ 47 取り戻せないことをためらわない運動
落ち着いた街 26 静かな雑踏
小金がまわる 28 搾り取られているような気がする
小金がまわる 29 無人販売
水のあれこれ 270 水喰土（みずくらいど）公園
生活のあれこれ 13 生活が成り立たない国でも守ろうとするのが国民
簡単なことを難しくしているのではないか 14 大人は簡単なことが理解できない
行間を読む 176 「カルト宗教」
事実とは何か 96 「その名を呼ぶつもりはない」
散歩をする 395 大和川水系から吉野川沿いの街へ
記録のあれこれ 134 一年前の少し憂い気味のメモ
事実とは何か 97 なぜこのタイミングか
シュールな世界 29 息を吹き返させるのは誰か
生活のあれこれ 17 一世紀後の「新しい生活」
記録のあれこれ 139 引き返すタイミングが書かれた記録
つじつまのあれこれ 37 たくさんの空砲、時々実弾と不発弾
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